Paliativní péče v prostředí zdravotnické záchranné služby

Většina záchranářů zná velmi dobře tento scénář - vyráží houkající sanitkou k pacientovi, který je doma s pokročilou nevyléčitelnou nemocí, blíží se závěru svého života. Rodina, která o něj pečuje, je vystrašená náhlou změnou zdravotního stavu, třeba velkou bolestí. Volají 155, protože neví, co dělat. Pacient i rodina by byli rádi, kdyby nemocný nemusel do nemocnice, v takovém stavu a akutní situaci je to ale obvyklý postup. Člověk pak mnohdy umírá tak, jak si nepřál, protože systém neuměl nabídnout jiné řešení.

Průběh terminální fáze onemocnění a i konec života mívá předvídatelný průběh, nicméně pacienti a mnohem častěji jejich pečující blízcí jsou konfrontováni s náhlými stavy, které jim působí pocit bezmoci. Zároveň celosvětové snižování dostupnosti lékařů primární péče včetně možnosti telefonické konzultace vede k častější aktivaci záchranné služby. Posádka se tak mnohdy ocitá v situaci, na kterou není připravována a může se cítit nepatřičně. Neznamená to ale, že by postupy přednemocniční neodkladné péče byly s tou paliativní v protikladu. Naopak mohou se dobře doplňovat.

MUDr. Tomáš Julák, lékař záchranky a anesteziolog, ve své atestační práci v oboru paliativní medicína (2019)

Více než polovina úmrtí, ke kterým v Česku dojde, je výsledkem očekávatelné trajektorie postupné progrese nevyléčitelného onemocnění. Ročně jde o zhruba 70 tisíc lidí. K více než polovině z nich vyjede v posledních 30 dnech života zdravotnická záchranná služba (ZZS), k některým více než jednou. Celkem je to 36 tisíc lidí ročně. Část z nich skončí na urgentních příjmech a na akutních lůžkách nemocnic. Zhruba 11 tisíc lidí ročně převeze záchranka ještě v posledních 3 dnech života do nemocnice, kde poté umírají. U mnohých z těchto pacientů je přitom užitek z krátké hospitalizace na konci života sporný a většina z nich by raději své poslední hodiny a dny strávila doma mezi svými blízkými namísto lůžka intenzivní péče v nemocnici.

Díky podpoře Nadace Komerční banky realizuje Centrum paliativní péče společný projekt se záchrannými službami, jehož cílem je vytvořit a zdravotnickým záchranným službám nabídnout funkční systém metodické a praktické podpory při zavádění paliativního přístupu do praxe operačního střediska a výjezdových skupin. Tím se zásadně změní situace mnoha pacientů v závěru života a jejich rodin, které jsou při řešení nečekaných zvratů zdravotního stavu nemocného odkázány právě na pomoc záchranné služby.

Projekt je pokračováním pilotní fáze, která proběhla v letech 2019-2023 ve spolupráci se Zdravotnickou záchrannou službou hl. m. Praha. Podrobnější informace o výzkumné i realizační části pilotního projektu s pražskou záchrannou službou naleznete zde.

Metodická podpora krajským ZZS

Centrum paliativní péče poskytuje metodickou i praktickou podporu zdravotnickým záchranným službám v zavádění systematické změny v přístupu k řešení tísňových výzev s paliativní problematikou, která umožní:

včas identifikovat paliativně relevantní pacienty v průběhu zpracování tísňové výzvy nebo výjezdu ZZS;
navázat spolupráci s regionálními poskytovateli obecné i specializované paliativní péče za účelem zajištění návaznosti péče;
implementovat Konsensuální doporučení pro péči o pacienty v terminálním stavu v podmínkách urgentní medicíny, které definuje dobrou praxi péče o paliativně relevantní pacienty v prostředí ZZS a urgentních příjmů v nemocnicích, a které bylo přijato Společností urgentní medicíny a medicíny katastrof a Českou společností paliativní medicíny.

Cílem je zlepšení péče o pacienty v závěru života, usnadnění jejich přístupu ke specializované paliativní péči, a v důsledku toho také snížení počtu opakovaných výjezdů ZZS k těmto nemocným a snížení počtu terminálních hospitalizací. Výsledkem spolupráce se zapojenými ZZS bude také vytvoření systému metodické podpory pro další krajské záchranky, které o podobné postupy projeví zájem.

Díky novému doporučenému metodickému postupu s použitím screeningu Rapid‑PCST otestovaného pražskými operátory ZZS, který určuje postup jak pro operátory, tak pro výjezdové skupiny, máme jednoduché ‚noty‘, podle kterých bychom mohli na základě na místě odebrané anamnézy poznat, jestli pacient je, či není paliativně relevantní, a výsledek zaznamenat do elektronické dokumentace. Totéž budou provádět operátoři.

Miloš Kukačka, náměstek nelékařských zdravotnických profesí ZZS Karlovarského kraje a garant projektu Paliativní péče v prostředí ZZS

Sběr dat a screeningový nástroj Rapid-PCST

Sbíráme a vyhodnocujeme data, která umožňují lepší porozumění problému a účinnější prosazování změn. Díky spolupráci s Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) jsme zveřejnili přehled o výjezdech záchranky k pacientům v závěru života.

V rámci pilotního projektu s pražskou záchrannou službou jsme provedli první ověření screeningového nástroje, který by měl pacienty se sníženým benefitem z akutní hospitalizace a zvýšenou potřebou paliativní péče pomoci přesně a bezpečně identifikovat už v době tísňového volání na linku 155. Nástroj jsme pojmenovali Rapid-PCST (podle existujícího Palliative Care Screening Tool). Obsahuje otázky na diagnostická kritéria a hospitalizační historii a byl navržen speciálně pro využití v kontextu záchranných služeb. V rámci projektu školíme operátory v přístupu k paliativně relevantním pacientům, ověřujeme dále nástroj Rapid-PCST a sbíráme zkušenosti s jeho použitím v praxi.

Síťování a sdílení zkušeností

Na mnoha krajských ZZS vznikají dílčí iniciativy a řešení, která zkvalitňují péči o tzv. paliativně relevantní pacienty. Vytváříme prostor ke sdílení zkušeností a příkladů dobré praxe mezi jednotlivými krajskými ZZS. Iniciovali jsme vznik pracovní skupiny složené ze zástupců krajských ZZS, tzv. paliativních ambasadorů. Organizujeme pravidelná setkání, aby se záchranky mohly od sebe navzájem učit a inspirovat, vyměňovat si informace a společně hledat způsoby, jak zkvalitňovat péči o pacienty v závěru života.

V rámci projektu funguje také odborná rada, která je složená ze zástupců významných organizací a individuálních odborníků z oblasti zdravotnictví, paliativní péče, urgentní medicíny a zdravotnických záchranných služeb.

Vzdělávání zdravotnických záchranářů

Naše i zahraniční zkušenosti potvrzují, že vzdělávání záchranářů tak, aby byli lépe připraveni pro řešení výjezdů k terminálně nemocným pacientům, je klíčové. Připravili jsme a pravidelně pořádáme dvoudenní kurz PEACE - Palliative and Emergency Care Essentials, jehož součástí je nácvik konkrétních medicínských a komunikačních dovedností.

V rámci projektu jsme vytvořili studijní materiál ke kurzu, který mohou využít jak účastníci našich kurzů, tak i záchranáři v praxi, studenti zdravotnického záchranářství a další zájemci o téma.

Zahraniční spolupráce

Spolupracujeme se zahraničními partnery, kteří se problematice paliativního přístupu v prostředí záchranných služeb a urgentní medicíny stejně jako my věnují, a to jak výzkumně, tak v praxi.

Na 18. mezinárodním kongresu EAPC (Evropské asociace paliativní péče) v Rotterdamu v červnu 2023 se nám povedlo zařadit téma paliativní péče v prostředí záchranných služeb na program jako samostatný blok se třemi přednáškami o situaci v ČR, Velké Británii a Kanadě. V červnu 2024 absolvoval náš tým exkurzi na londýnské záchrance, se kterou vzájemně sdílíme zkušenosti.

V roce 2024 jsme iniciovali vznik samostatné pracovní skupiny pod Evropskou asociací paliativní péče - EAPC Task Force on Palliative Care & Emergency Medical Services. Cílem skupiny je sdílet modely fungování a zkušenosti z různých zemí a připravit sadu mezinárodně platných doporučení. Skupina má celkem 12 členů z 8 různých zemí z celého světa, kteří jsou odborníky na poli zdravotnické záchranné služby, urgentní medicíny, paliativní medicíny, vzdělávání a výzkumu.