Školení praktických lékařů v časné identifikaci umírajících

Clarke, G., Johnston, S., Corrie, P., Kuhn, I., & Barclay, S. (2015). Withdrawal of anticancer therapy in advanced disease: a systematic literature review. BMC cancer, 15(1), 892.
Plný text článku je dostupný na pubmedu.

Proces rozhodování o ukončení protinádorové léčby považuje mnoho onkologů za největší výzvu své práce. Správné načasování je považováno za indikátor kvality péče a mnohé studie ukazují, že konvenční protinádorová léčba na konci života vede častěji k úmrtí pacientů tam, kde si to nepřáli.
Tato systematická přehledová studie zkoumá faktory, které mají na toto rozhodování významný vliv. Onkologové ho často považují za velmi emocionálně náročné a obtížně se jim přechází z role onkologa s kurativní intencí do role paliatra. Upozorňují také, že mimo klinické studie neexistují pro toto rozhodování jasná doporučení, a tak kromě klinických faktorů, jako jsou progrese onemocnění, výrazné nežádoucí účinky léčby nebo nízký funkční status pacienta, jsou pro jejich rozhodování důležité osobní zkušenosti, životní hodnoty a jejich vztah k jednotlivým pacientům. Pacienti uvádějí jako jeden z nejdůležitějších motivačních faktorů v pokračování protinádorové léčby zachování naděje, i když je tato naděje často nerealistická a odráží nesprávné pochopení významu paliativní protinádorové léčby. Pacienti, kteří měli informace o možnostech paliativní péče, se o ukončení protinádorové léčby rozhodovali snadněji.
Několik studií týkajících se rozhodování o ukončení biologické léčby ukazuje, že díky potenciálnímu pozitivnímu efektu na průběh nemoci i ve velmi pokročilých stádiích, mírnějším nežádoucím účinkům a možnosti užívat léčbu v tabletách i v domácím prostředí přináší tato léčebná modalita nová dilemata, která se budou pravděpodobně stále častěji týkat i hospicového prostředí.

Bernacki, R., et al. (2015). Development of the Serious Illness Care Program: a randomised controlled trial of a palliative care communication intervention. BMJ open, 5(10), e009032.
Plný text protokolu je dostupný na stránkách BMJ open.

Časný rozhovor s nevyléčitelně nemocným o jeho cílech a přáních je nezbytný pro úspěšné plánování péče. Lékaři jsou však pro tyto situace nedostatečně vyškoleni. Snaží se jim vyhýbat nebo se během nich soustředí na medicínské intervence jako jsou kardiopulmonální resuscitace, umělá výživa či umělá hydratace místo toho, aby se soustředili na přání a hodnoty pacienta, které jsou pro jeho informované rozhodování a plánování péče zásadní.
Připravovaná studie, jejíž protokol byl publikován v BMJ, bude testovat komplexní program zaměřený na identifikaci pacientů v pokročilém stádiu nevyléčitelného onemocnění a zlepšení komunikace o jejich hodnotách a představách o cílech péče. Za tímto účelem autoři připravili "průvodce" pro lékaře, jak na tyto rozhovory pacienty a jejich příbuzné připravit, jak je kvalifikovaně a citlivě vést a jak jejich výsledky strukturovaně zaznamenat do lékařské dokumentace.
Cílem studie je sledovat zaprvé vliv tohoto programu na spokojenost, postoje a sebedůvěru lékařů, a zadruhé jeho vliv na spokojenost pacientů, jejich hodnocení cílené péče a pocitu smíření na konci života.

Thoonsen, B., et al. (2015). Training general practitioners in early identification and anticipatory palliative care planning: a randomized controlled trial. BMC family practice, 16(1), 1.
Plný text studie je dostupný na stránkách BMC Family Practise.

Nizozemští vědci v této randomizované kontrolované studii proškolili 80 praktických lékařů v identifikaci pacientů v závěru života a v následném plánování péče u těchto pacientů. Kontrolní skupinou byl podobný počet neproškolených praktických lékařů. V jednom roce následujícím po školení sledovali počet návštěv na pohotovosti, počet návštěv u praktického lékaře a počet hospitalizací v posledních měsících života a také místo úmrtí u všech pacientů zemřelých na nádorové onemocnění, CHOPN anebo chronické srdeční selhávání, kteří byli registrovaní u obou skupin praktiků. Sledované parametry se u obou skupin praktiků výrazně nelišily. Skupina proškolených praktiků identifikovala pouze 24% pacientů umírajících na výše zmíněná chronická onemocnění.
Autoři studie následně provedli analýzu výsledků skupiny identifikovaných pacientů ve srovnání s neidentifikovanými z obou skupin. Tato analýza ukázala, že identifikovaní pacienti měli intenzivnější kontakt se svým praktickým lékařem v posledním měsíci života, byli méně často hospitalizování v posledních třech měsících života a měli dvakrát větší šanci zemřít doma.
Studie poukazuje na to, jak je obtížné pro praktické lékaře identifikovat pacienty v závěru života. Může to být způsobeno nedostatečně funkčními nástroji k určení prognózy, ale také tím, že tito pacienti zůstávají často primárně v péči specialistů až do terminální fáze onemocnění. Pokud se je však podaří identifikovat, může dobře vedené plánování péče významně ovlivnit závěr jejich života.