Aktualita

Komplikované truchlení

2016-5-19


Jak se komplikované truchlení liší od depresivní poruchy? Jaký je vliv komplikovaného truchlení na kognitivní a exekutivní funkce mozku? A jak vypadá současná americká debata medikalizaci zármutku? Čtěte v našem výzkumu pro praxi.

1. Raději rozhovor než dotazník k hodnocení komplikovaného truchlení

Bui, E. et al. (2015). The structured clinical interview for complicated grief: reliability, validity, and exploratory factor analysis. Depression and anxiety, 32(7), 485-492.
Abstrakt dostupný na stránkách časopisu Depression and anxiety

Smrt milované osoby je pro člověka většinou jednou z nejbolestivějších a psychicky nejnáročnějších životních situací. Intenzita smutku a narušení života ale u většiny lidí během následujících týdnů a měsíců klesá. U určitého procenta pozůstalých (studie uvádějí okolo 10 % při ztrátě životního partnera a ještě více při ztrátě dítěte) však zármutek přirozeně neodeznívá a dochází u nich k rozvoji komplikovaného truchlení, které může mít dlouhodobý negativní vliv na jejich psychické, fyzické i sociální zdraví. Komplikované truchlení (complicated grief) nebo „porucha protrahovaného zármutku“ (prolonged grief disorder) byla v roce 2013 začleněna do amerického seznamu mentálních poruch DMS-5 a je navržena také jako nová nozologická jednotka do 11. vydání Mezinárodní klasifikace nemocí pro rok 2018. K upřesnění diagnostických kritérií je však třeba dalšího výzkumu. Základní charakteristikou je stesk a přetrvávající zaujetí zesnulou osobou, které jsou spojeny s intenzivní emocionální bolestí a trvají déle než 6 měsíců nebo déle než je v dané společnosti běžné.

V současné době existuje několik dotazníků, které hodnotí symptomy komplikovaného truchlení u rizikových pacientů. Mezi nejpoužívanější patří Inventory of complicated grief (ICG), který vykazuje dobré psychometrické vlastnosti při validaci i ve srovnání s jinými dotazníky (Grief measurement scale, Texas Revised Inventory of Grief).

Vzhledem k tomu, že výsledky dotazníkových hodnocení mohou být ovlivněny nepochopením otázky nebo interindividuálními rozdíly v interpretaci pojmu „často“, vytvořili autoři zde prezentované studie strukturované interview (structured clinical interview for complicated grief, SCI-CG), které se skládá z 31 otázek na jednotlivé symptomy komplikovaného truchlení s možností odpovědí "symptom přítomen – nevím - nepřítomen". Tento model otestovali na 281 pozůstalých, kteří v minulém půl roce ztratili svého blízkého. Výsledky ukázaly dobré psychometrické vlastnosti, možnost odpovědi "nevím" volili pacienti jen v 10 %, testování na lidech bez CG prokázalo validitu testu. Výsledky rozhovorů vedených neškolenými zdravotníky byly srovnatelné s výsledky vedenými zkušenými psychology.

Výsledky ukazují, že SCI-CG může sloužit jako jednoduchý nástroj ke zjištění přítomnosti a závažnosti komplikovaného truchlení ve výzkumu i v klinické praxi. V situaci, kdy jasné diagnostická kriteria komplikovaného truchlení nejsou stanovena, by mohl sloužit také k testování funkčnosti různých návrhů těchto kritérií.

2. Kognitivní poruchy u komplikovaného truchlení

O’Connor, M. F. et al. (2014). Neuropsychological correlates of complicated grief in older spousally bereaved adults. The Journals of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences, 69(1), 12-18.
plný text dstupný na stránkách Journals of Gerontology

Komplikované truchlení (KT) se klinicky projevuje následujícími symptomy, které přetrvávají déle než 6 měsíců po ztrátě blízké osoby: separační distres (intenzivní stesk, nutkavé myšlenky na zemřelého, vystupňovaný pocit osamění), kognitivní, emocionální a behaviorální symptomy (poruchy paměti, poruchy soustředění, otupělost, odtržení od vlastních pocitů, ztráta smyslu života, ztráta pocitu bezpečí a důvěry v okolí, hněv ve vztahu k úmrtí). Na rozdíl od depresivní poruchy jsou obtíže úzce vázany na zemřelého a okolnosti jeho úmrtí. Jak ukázala Simonova studie z roku 2007, cca 25 % pacientů trpí pouze KT, ostatní mohou splňovat i kritéria jiných poruch nálady či úzkostných poruch jako přidružených chorob.

Autoři zde prezentované studie zkoumali pacienty s KT pomocí modifikovaného Stroopova testu, který je ve výzkumu používán k odlišení zdravých jedinců od těch s generalizovanou úzkostnou poruchou či jiným psychickým postižením. V průběhu testu je měřen reakční čas na emotivně zabarvená slova související se zármutkem. Stroopův test tak měří, jakou měrou je pozornost ovlivněna určitým emotivním stimulem. Testovány byly tři skupiny účastníků ve věku 62 -82 let, které měly srovnatelné ostatní paměťové testy a MMSE. Ve skupině truchlících s KT byl reakční čas významně delší než u skupiny truchlících bez KT a než u kontrolní skupiny, netruchlících. Žádný z účastníků, včetně těch s KT, nesplňoval diagnostická kriteria depresivní poruchy.

Studie tím prokázala specifické neuropsychologické koreláty komplikovaného truchlení. Jedná se o první studii, která vyloučila vliv deprese na reakční čas u KT a přizpívá tak k diskuzi o definici a diagnostických kritériích komplikovaného truchlení.

3. Medikalizace zármutku?

Bandini, J. (2015). The Medicalization of Bereavement:(Ab) normal Grief in the DSM-5. Death studies, 39(6), 347-352.
Abstrakt dostupný na stránkách časopisu Death studies
Deborah L. Davis (2012). DSM-5 Controversy Rages On in the Bereavement Community. Plný text dostupný na stránkách Psychology Today

O tom, co přináší změny v oficiálním seznamu psychických poruch (DSM-5), se v USA vedou vážné diskuze týkající se truchlení po úmrtí blízké osoby. Kontroverze vyvolalo vydaní z roku 2013, kde došlo ke dvěma důležitým změnám.

Na seznamu jednak přibyla nová nozologická jednotka nazvaná souhrnně „perzistentní komplexní porucha truchlení“ (Persistent Complex Bereavement Disorder - PCBD), jejíž diagnostická kritéria vyžadují upřesnění dalším výzkumem, a která se týká protrahovaného zármutku. Doba, po které je truchlení považováno za komplikované, není přesně stanovena, doporučená doba je 6 až 14 měsíců. Druhá důležitá změna se týká definice depresivní poruchy, ze které byla vyjmuta věta o tom, že depresivní symptomy během 2 měsíců po ztrátě blízké osoby nelze považovat za projevy deprese, a byla nahrazena dobou dvou týdnů.

Odpůrci této změny argumentují tím, že ve chvíli, kdy je nějaké chování či stav definován jako medicínská porucha, dostává se do hledáčku medicínských profesí, což přináší určité důsledky. Obávají se zejména ztráty tradičních a kulturních schopností vyrovnávání se se zármutkem. Medikalizaci truchlení považují za zavádění diagnostiky a léčby do přirozeného procesu, při kterém nežádoucí příznaky časem odeznívají a jejich zpracování je důležité pro další vývoj jedince. V případě léčby hrazené ze zdravotního pojištění medikalizace také využívají farmaceutické firmy k rozšíření svého trhuStudie z roku 2012 ukazuje, že 69 %členů odborné komise sestavující DSM-5 má finanční vazby na farmaceutické firmy, což je nárůst o 21 % oproti komisi, které připravovala DSM-4.

Naopak zastánci těchto změn argumentují tím, že lidé v takových situacích skutečně trpí a pojmenování problému – určení diagnózy – jim může pomoci situaci lépe porozumět a řešit. Poukazují na rostoucí evidenci vědeckých studií, které jasně rozlišují normální a komplikované truchlení, a která právě na základě těchto rozlišení vedla k přesvědčení, že lze odlišit normální intezivní zármutek od depresivní poruchy i velmi časně po ztrátě blízkého.
Truchlení je součástí lidského života, ale způsob jakým vnímáme jeho „normální“ průběh se mění a je ovlivněn také definicemi, které stanovují respektované instituce. Debata tohoto typu je tak velmi důležitá mimo jiné i proto, že jistě bude snaha o prosazení obdobných změn i do nové Mezinárodní klasifikace nemocí, která vyjde v roce 2018, a která ovlivní i situaci v České republice.

Nezmeškejte už žádnou novinu. Každý měsíc vybíráme to nejzajímavější ze světa paliativní péče a rozesíláme e-mailem.

Mám zájem