Paliativní péče v domovech pro seniory

Miller, S. C. et al. (2015). End-of-Life Care in Nursing Homes with Greater versus Less Palliative Care Knowledge and Practice. Journal of palliative medicine, 18(6), 527-534.
Abstrakt na stránkách Journal of palliative medicine.

Stárnutím populace význam paliativní péče (PP) v domovech pro seniory (DS) vzrůstá. Kromě spolupráce s mobilním paliativním týmem je důležité také klást důraz na vzdělávací programy v paliativní péči přímo pro pracovníky domovů pro seniory. Studie Thompsonové z roku 2011 ukázala, že implementace PP v DS vede k lepšímu řešení symptomů onemocnění, větší spokojenosti klientů a také k menší zátěži a lepšímu pocitu z práce u zaměstnanců domovů.

Zde předkládaná studie se zabývala tím, nakolik znalosti (otázky formou kazuistik) a praxe paliativní péče (otázky zaměřené na plánování a koordinaci péče, na spirituální podporu a péči o pozůstalé) vrchních sester domovů pro seniory ovlivňují využívání zdravotnického systému klienty v závěru života. Autoři oslovili celkem téměř 2000 vrchních sester z domovů seniorů v USA a následně analyzovali záznamy Medicare o výdajích na zdravotní péči v posledních šesti měsících života u klientů těchto domovů.

Výsledky ukázaly, že vyšší úroveň znalostí v paliatvní péči vedla k lepšímu prognózování (údaj o prognóze byl uveden v dokumentaci), významně menšímu užití výživových sond a intravenózní léčby a také ke snížení pravděpodobnosti hospitalizace v posledních 30 dnech života. Vyšší úroveň paliativní praxe snižovala pravděpodobnost výživové sondy a pravděpodobnost návštěvy na urgentním příjmu v nemocnici.

Tato studie na velkém množství statistických srovnání ukazuje, že vzdělávání pracovníků domovů seniorů v paliativní péči může vést snížení použití agresivní léčby a intervencí u pacientů v závěru života.

Druml, C. et al. (2016). ESPEN guidelines on ethical aspects of artificial nutrition and hydration. Clinical Nutrition.
Plný text doporučení ke stažení na stránkách ESPEN.

Evropská odborná společnost pro klinickou výživu a metabolismus ESPEN vydala v únoru tohoto roku nová doporučení, která se týkají etických aspektů umělé nutriční a hydratační léčby. Z tohoto dokumentu vybíráme několik důležitých závěrů, která jsou podstatné pro paliativní péči v domovech seniorů.

A, Východiskem těchto doporučení je definice umělé výživy (enterální a parenterální) a umělé hydratace jako léčebné intervence, která musí mít jasnou indikaci a definované terapeutické cíle, které jsou pravidelně vyhodnocovány.

B, U pacientů s pokročilou demencí spojenou s polykacími obtížemi a hubnutím vzniká často otázka blízkých i pečujících, zda zahajovat umělou výživu s argumentem, že není možné nechat člověka „umřít hlady“. Mnohé studie ale dokazují, že umělá výživa pomocí nasogastrické sondy nebo perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG) nezlepšuje dlouhodobou prognózu ani nesnižuje riziko aspirace u těchto pacientů. Umělá výživa by nikdy neměla být zahájena k usnadnění či urychlení práce ošetřovatelů u pacientů, kteří jsou schopni perorálního příjmu, i když s obtížemi.

C, Pokud umělá výživa či hydratace byla zahájena, ale nedaří se naplnit stanovené terapeutické cíle, měla by být ukončena. Toto doporučení vychází z vědeckých závěrů, které dokazují, že v určitých situacích nemá umělá výživa pozitivní vliv na tělesnou kompozici, funkci ani kvalitu života. Rozhodnutí o ukončení či nezahájení umělé nutriční či hydratační léčby může vést k emocionálním a etickým konfliktůmve společnostech nebo u jedinců, kteří tuto léčbu chápou jako naplnění základních lidských potřeb.

D, Umělá výživa a hydratace v terminálním stadiu onemocnění má být podávána s cílem tišit pocity hladu a žízně, nikoli s cílem zajistit dostatečný přísun živin a tekutin. Tito pacienti často trpí pocity sucha v ústech, nechutenstvím, případně nevolnostmi a pocity plnosti, vzácně však skutečným hladem a žízní. Péče o dutinu ústní je v této situaci zásadní. Umělá hydratace může být zvažována spíše ojediněle u trvající žízně i přes optimální ošetřovatelskou péči nebo je-li dehydratace spojena s deliriem.

Levy, C. et al. (2015). Predictors of six-month mortality among nursing home residents: Diagnoses may be more predictive than functional disability. Journal of palliative medicine, 18(2), 100-106.
Abstrakt na stránkách Journal of palliative medicine.

Cílem této studie bylo stanovit prediktory mortality v následujících šesti měsících u klientů domovů pro seniory (DS) a na základě toho identifikovat ty, kteří by profitovali z hospicové péče v rámci DS. Ve Spojených státech využívání služeb mobilních hospiců v domovech seniorů narůstá, v roce 1999 těchto služeb využívalo 14% DS, v roce 206 už 33%.

Autoři článku srovnávali na vzorku téměř 400000 klientů DS, zda-li má vyšší predikční hodnotu index soběstačnosti podle Barthelové (BI) nebo HELP index, který je vypočítáván na základě hlavní diagnózy, věku pacienta a počtu dalších diagnóz při poslední hospitalizaci na akutním lůžku. Výsledky ukázaly vyšší přínos pro predikci mortality u HELP indexu stanoveného dle diagnóz - správně identifikoval 84% případů, ve srovnání BI vycházejícího z funkčního statusu, který identifikoval 69%. Důvodem může být to, že část pacientů umírá, aniž by před tím došlo k významné deterioraci funkčního statusu.

Studie, které testovaly prognostické nástroje u pacientů s demencí, naopak došly k závěru, že základním predičním faktorem je funkční zdatnost a diagnostická kriteria byla z nástrojů odstraněna.

Z výsledků vyplývá, že u ne-dementních pacientů je vhodné zhodnit prognostickou situaci na základě diagnostického souhrnu při propuštění z nemocnice a u rizikových jedinců doplnit prognostický faktor vyhodnocením funkčního statusu. Na základě toho hodnocení je vhodné iniciovat konzultaci paliativního týmu.