Aktualita

Selhání ledvin a dialýza

2016-3-18


Výzkum pro praxi na téma paliativní péče o pacienty s pokročilým selháním ledvinných funkcí a problematice zahajování dialyzační léčby. Dočtete se v něm o prognóze těchto pacientů a možnostech jejího stanovení, ale také o prožívání a porozumění nemoci z pohledu samotných pacientů a jejich blízkých.

1. Prognóza po nezahájení dialýzy

Brown, M. A. et al. (2015). CKD in elderly patients managed without dialysis: survival, symptoms, and quality of life. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 10(2), 260-268.
Abstrakt je dostupný na stránkách Clinical Journal of American Society of Nephrology.

Rozhodování o nezahájení dlouhodobé dialyzační léčby je pro nefrology velmi obtížné. Jedním z důvodům je nedostatek dat o trajektorii onemocnění a symptomové zátěži u pacientů, u kterých dialýza zahájena nebyla. Australští autoři v této studii zkoumali přežití, symptomovou zátěž pomocí MSAS a kvalitu životapomocí dotazníku Short-Form 36 u pacientů v konečném stádiu selhání ledvin.

Do studie bylo zařazeno 467 pacientů ze třech skupin: 237 pacientů z predialyzační kliniky (PK), vzdělávací instituce pro pacienty směřující do dialyzačního programu, 122 pacientů z Renal Supportive Care (RSC) kliniky, která je zaměřená na paliativní péči o pacienty s ledvinným selháním a 92 pacientů, u kterých byla zahájena dialýza bez přípravy z důvodu rychlého rozvoje onemocnění nebo odmítnutí služeb PK. Pacientům z RSC skupiny bylo v průměru 82 let, 57 % z nich mělo 2 a více přidružených nemocí a pouze 34 % mělo při zařazení do studie dobrý stav výživy. Pacientům z PK bylo v průměru 67 let, 40 % mělo 2 a více přidružených nemocí a 63 % mělo při zařazení do studie dobrý stav výživy.

Průměrná doba přežití u pacientů z RSC skupiny byla 20 měsíců (medián přežití 16 měsíců), s ročním přežitím 53 %, ve srovnání s průměrem 33 měsíců u PK skupiny. Přežití ve skupině dialyzovaných bez přípravy se od přežití v RSC skupině významně nelišilo. Na základě vyhodnocení faktorů, které délku přežití ovlivňují, se ukázalo, že věk nad 75 let a přítomnost 2 a více přidružených chorob, z nichž jedna je onemocnění srdce, snižují dobu přežití u dialyzovaných na stejnou úroveň jako u nedialyzovaných. Z další analýzy vyplynul zajímavý závěr, že cca třetina pacientů nad 75 let přežije 12 měsíců i s velmi nízkými laboratorními hodnotami funkce ledvin (eGFR pod 10ml/min.), které jsou považovány za jasnou indikaci k zahájení dialýzy.

Stran symptomové zátěže a kvality života ze studie vyplývá, že i když pacienti s RSC skupiny měli více obtíží při první návštěvě, jejich stav se u 40-56 % během dalších měření po 6 a 12měsících nezhoršil nebo zlepšil. Ve vývoji vnímání symptomové zátěže a kvality života nebyl mezi skupinami RSC a PK shledán významný rozdíl. Vzhledem k tomu, že pro pacienty a jejich blízké je symptomová zátěž významným faktorem při rozhodování o zahájení dialýzy, je toto zjištění velmi důležité.

Souhrnem tato studie přináší pro rozhodování o nezahájení dialyzační léčby tyto závěry: pro starší pacienty s chronickým selháním ledvin a významnými přidruženými chorobami nezahájení dialyzační léčby neznamená rychlou smrt, medián přežití je 16 měsíců a 50 % přežije 12 měsíců a jejich symptomy mohou být za účasti paliativního týmu dobře řešeny se zachováním či se zlepšením kvality života.

2. Skórovací algoritmus rizika úmrtí po zahájení dialýzy

Couchoud, CG et al. (2015). Development of a risk stratification algorithm to improve patient-centered care and decision making for incident elderly patients with end-stage renal disease. Kidney international.
Článek je dostupný na stránkách časopisu Kidney International.

V západních zemích stoupá procento starších 75 let mezi pacienty v dlouhodobém dialyzačním programu. Více než 10 % těchto pacientů zemře během prvních třech měsíců dialýzy. Základem při rozhodování o léčebném postupu u těchto pacientů je správné stanovení prognózy.

Francouzští autoři této studie se na základě analýzy zdravotního stavu a průběhu léčby cca 12,000 pacientů starších 75 let z národního registru selhání ledvin pokusili sestavit prognostický algoritmus určující riziko úmrtí v prvních třech měsících dialýzy. Identifikovali 9 klinických a jeden laboratorní parametr tak, aby prognostické skóre bylo snadno stanovitelné.
Jako statisticky nejvýznamnější nezávislé faktory časného úmrtí po zahájení dialýzy byly stanoveny mužské pohlaví, věk nad 85 let, městnavé srdeční selhání, pokročilé periferní cévní onemocnění, poruch srdečního rytmu, závažné poruchy chování (demence, psychóza, úzkostná porucha), nádorové onemocnění, vážné poruchy hybnosti a z laboratorních parametrů snížená hladina albuminu v séru.

Podle těchto parametrů následně určili skóre u dalších cca 12,000 pacientů ze stejného registru a na tomto vzorku potvrdili validitu svého algoritmu. Bodové ohodnocení při skórování umožňuje rozdělit pacienty do tří skupin. Skupině s nízkým rizikem úmrtí (0-20%) v prvních třech měsících dialýzy bylo doporučeno screeningové geriatrické vyšetření a následně konvenční dialyzační léčba. Skupině se středním rizikem úmrtí (20-40%) bylo doporučeno komplexní geriatrické vyšetření a zapojení multidisciplinárního paliativního týmu a rozhodnutí o dalším postupu dle preferencí pacienta. A skupině s vysokým rizikem úmrtí (>40%) bylo doporučena konzultace s multidisciplinárním paliativním týmem o možnostech a výhodách konzervativního postupu.

Jednoduchý skórovací algoritmus tak může pomoci nefrologům při rozhodování, kdy indikovat intervenci paliativního týmu a upozornit na skryté omezené funkční rezervy některých geriatrických pacientů.

3. Závěr života se selháním ledvin z perspektivy pacientů

Tong, A. et al. (2014). Thematic synthesis of qualitative studies on patient and caregiver perspectives on end-of-life care in CKD. American Journal of Kidney Diseases, 63(6), 913-927
Abstrakt je dostupný na stránkách časopisu American Journal of Kidney Diseases

Na rozdíl od kvantitativního výzkumu, který poskytuje statisticky interpretovatelná data, se kvalitativní výzkum zaměřuje na perspektivy a prožívání zúčastněných s cílem vytvořit hypotézu. V tomto článku autoři uspořádali systematických přehled kvalitativních studií zaměřených na prožívání pacientů v dialyzačním programu a jejich blízkých.

Na základě analýzy 24 studií, které obsahovaly rozhovory s celkem 711 pacienty, identifikovali několik tematických okruhů, které pacienti považovali za důležité.
Pacienti popisovali v souvislosti se zahájením dialýzy nárůst utrpení - významné zhoršení fyzického stavu, zejména bolesti a únavy, i zhoršení psychosociální situace a pocit ztráty kontroly. Jejich blízcí pozorovali prohlubující se vyčerpání.

Mnohem intenzivněji také pacienti prožívali pocit osobní zranitelnosti, izolace od okolí a obtížnost prosadit své preference. Obávali se, že snaha mluvit o jejich přáních bude ignorována či nepochopena, že jejich dotaz na smysluplnost dialýzy bude interpretován jako žádost o její ukončení. Možnost sepsání dříve vysloveného přání považovala část pacientů za příliš konfrontační ve vztahu ke svému lékaři.

Pacienti často hovořili o zodpovědnosti, kterou cítí ve vztahu ke svým blízkým, nechtěli být pro ně přílišnou zátěží, ale obávali se také jejich zármutku v případě úmrtí. Zároveň cítili loajalitu ke svému lékaři a báli se, že otázku o možnosti ukončení dialýzy bude považovat za znevážení své práce.

Důležitým zjištěním bylo, že pacienti i pečující se shodovali na tom, že lepší a časnější komunikace a znalost prognózy a dalšího průběhu onemocnění je významně povzbudila k tomu, aby si ujasnili své preference, podíleli se sebevědomě a aktivně na rozhodování o dalším postupu a lépe se tak celkově vyrovnali s touto obtížnou životní situací.

Závěry přehledového článku ukazují , že s rostoucím počtem geriatrických pacientů indikovaných k dialyzační léčbě může časná účast paliativního týmu vést nejen ke zmírnění tělesných obtíží, ale otevřenou komunikací a podporou účasti na rozhodování také uvolnit související psychická a sociální napětí.

Nezmeškejte už žádnou novinu. Každý měsíc vybíráme to nejzajímavější ze světa paliativní péče a rozesíláme e-mailem.

Mám zájem